「あたりまえ」を疑う社会学 質的調査のセンス

　「積ん読」状態になっている本のなかから。
　

「あたりまえ」を疑う社会学 質的調査のセンス (光文社新書)

• 発売元: 光文社
• 価格: ￥ 777
• 発売日: 2006/02/16
• おすすめ度

posted with Socialtunes at 2008/11/26

　著者の好井　裕明（よしい　ひろあき）さんは、筑波大学大学院人文社会科学研究科の教授をされています。
　
　この本では、いわゆる質的研究の手法について書かれているのではなく、好井さんやほかの社会学者の方々が行ってきた研究をベースに、社会学的な質的研究を行う上での「センス」について書かれています。社会学者が、どんな視点で人々の日々の生活をみて、その中でどんな振り返りをし、どんな問題を社会に投げかけているのか、そういったことが書かれています。
　語られている研究テーマは、部落の人々、在日韓国人、ゲイなどのセクシュアルマイノリティ、地域の民俗など、多岐に及んでいます。

　目次
第1章　数字はどこまで語れるか
第2章　はいりこむ
第3章　あるものになる
第4章　聞きとる
第5章　語りだす
第6章　「あたりまえ」を疑う
第7章　「普通であること」に居直らない

　読みながら、常に頭の中にめぐってきたのは、
　「この、社会学の視点は、臨床医の視点そのものなんじゃないのか？」
　ということ。
　とくに、長いこと一人の患者さんや家族、地域と付き合っていく家庭医の（あるいは、持つべき）視点に非常にそっくりだと。

　診察室へ来る患者さんは、「患者さん」とひとくくりにすることは、なかなか難しい。
　「糖尿病の患者さん」ということで、治療方針はガイドラインとして提供されているものがあり、それにのっとって治療することが勧められている。
　でも、その患者さんたちの中に共通する何らかのカテゴリーはあるかもしれないけれど、医学的な薬への反応なんかの違いだけではなくて、その人の生きている環境や病気のとらえ方、ものの見方、医療との距離の取り方なんかは、患者さんそれぞれ、なんだよね。
　そんな、非常にユニークな人々のそれぞれのニーズに合ったように、手持ちの「医学」という道具箱から、それを少しモディファイしながら、長い時間を過ごしながら、応援していくっていうのが、プライマリ・ケアなのかなと。
　
　以前、ゲイやレズビアンといったセクシュアル・マイノリティの人たちへの医療提供について、医者たちと話になったことがありました。
　診療を行う上で、月経・性交渉についてやセクシュアル・パートナーについて聞きとる必要が多くありますが、結構な割合で「セクシュアリティについては、聞かないなぁ」とか、「性にまつわることは、ちょっとね」ということで、話題にのぼらない（のぼらせない？）という話でした。
　なんでかなー？ご飯を食べるのと同じくらい、日常的なことなんじゃないのか？
　医療のProfessionalとして、聴取しないのは問題なんじゃないのか？
　って思っていました。

　この本を読んで、ははぁと思ったのが、そうした話題、あるいは、そうしたことに何らかの問題を抱えている人に対して、「聞かないなぁ」という医療者は、どのように対応したらいいのか分からなかったり、対処する経験がなかったから、「話題が出ることに怯えている」のかもしれないなぁ、と。
　
　目の前の患者さんに、他に何かありますか？と聞いたときに、「私、ゲイ/レズビアンなんですけど、何か気をつけたらいいことってあります？」と問われて、固まってしまう、ということの不安があるのかなと。
　
　知識を積み上げたら、その不安が解消するというわけではなくて、自分の「日常」に入っていないカテゴリーが目の前に現れたときに、どうしていいか分からなくなるかもしれない、という不安なのかなと。

　好井さんは、社会学を勧めていく上で、非常に大切な視点も指摘されています。
　社会学的調査を進めていくと、

調べれば調べるほどに、”生かされた”カテゴリーをめぐる人々の経験がもつ”闇”が広がっていき、他方、「道具」としてのカテゴリーを安易に用いていた自分のこれまでの経験が思い知らされ　(P240)

　るということ。
　そして、調査する人は、調査をするということそのものが、

”闇”を広げてしまう営みだということぐらい、きちんと認識したうえで調査すべきであり、個別のできごとや問題の中で、調査するものの対応やセンスが問われていく　(P240)

　と指摘しています。
　また、姿勢として、

調査をすることの権力性や自分自身の居場所を、調査する過程で常に反省的にとらえ直しているだろうか、調査結果を明らかにすることが、対象者に対して持つ意味をどれくらい想像できるているのだろうか　(p241)

　と自分に問いかけ、

決して硬直してはならない。そうではなく、できるだけ柔軟に、調査することを見直し、調査する私を見直す。もし「普通であること」に私が少しでも居直っているとすれば、それを反省し、「普通であること」を疑い、どこが問題であり、どう変革すれば、相手の”生きられた”世界と繋がることができるのかを模索していく(P241)

　ことを勧めています。

　これは、社会学者のセンスとして書かれていますが、「調査をすること」という言葉を問診などの「話を聞く」とか「治療」ということに置き換えれば、おそらく、「よい臨床家」となる上でも、非常に大切な視点なのかなと、思いました。

Baby Pと貧困

　ニュースで話題になっていることを一つ。

　ロンドンの北部で2007年8月に17か月の男の子が虐待のため死亡した、という事件。
　死亡した時には、背骨と肋骨が折れ、全身にあざがあり、血だらけだったとのこと。
　しかも、法的理由により、この子には名前が付けられておらず、Baby Pとして話題に取り上げられています。つい先日、政府の方針に対しても国会の答弁で議題になり、小児医療・ケアに対する軽視が生み出したものだと、批判されているようです。

　現在、母親とそのパートナー、および同居していた男性（15歳の家出少女と共に母親のもとで暮らしていた）が、虐待あるいはその幇助ということで逮捕されています。

　このケース、Social Workerや小児科医が介入していたにもかかわらず、虐待死が防げなかったということで、地域の行政に対する批判が高まっています。また、死亡する直前に検診を担当した小児科医が、GMC(General Medical Council:医師登録などを扱っている機関）でその診察が適正だったかどうか、調査を受けています。
　虐待が始ってから、少なくとも60回にわたってSocial workerが家を訪れ、8回にわたり母親がGPやBaby Pの治療のために病院を訪れていましたが、最終的には、母親のもとに子供は返されていました。

　母親は、Baby Pが生まれてから2度も虐待の疑いで警察に拘留されていますが、最終的にはBaby P は母親のもとにかえされ、最終的に虐待死を遂げることになってしまいました。
　経過は、このWebを参照。
　http://www.guardian.co.uk/society/2008/nov/11/baby-p-death

　母親となった女性は、薬物およびアルコール中毒の母親に育てられたあと、Baby Pの父親と出会い、Baby Pを出産しました。Baby Pが生まれてから数ヶ月後に、Baby P の父親は家を出て、その数ヶ月後には母親がPubで出会った男性とともに暮らすようになっていたようです。また、15歳の家出少女とともに別の男性が家に暮らすようになり、この男性と母親のパートナーの間でいさかいが起こるようになり、その状況下で虐待が進行していったのではないかとされています。

　問題点として明らかになっているのが、Baby P の状態が悪くなるたびに母親がGPや病院に何度も子供を連れて行っていた際に、あざを確認しても、「年上の子供に突き飛ばされた、犬に引きずられた、階段から落ちた」などの母親の言い分を聞いてしまったこと、また、同居の男性がいるということを把握できなかったこと（この男性と同居するようになり、虐待が始った疑いがもたれています。）また、病院を訪れたり、Social Workerが訪問するときに、母親がチョコレートなどで傷を隠していたことも分かっています。
　さらに、システム上の問題として、Child protection registerというリスト（虐待の可能性があり保護が必要とされる子供のリスト）から、「Social workerとコンタクトを取る」という条件で削除されたこと、最終的にBaby Pを母親のもとから引き離す決定が下されたのが遅くなったこと、関係した医療者及び行政機関の間での情報のやり取りがうまくいっていなかったことが挙げられています。

　これらは、日本でも虐待死があった時に聞かれることです。

　今回、ここまで地域のChild protection serviceへの批判が高まっているのは、2000年に同じ地区で少女が虐待死を遂げていたことが上げられます。このときに、UK全土でのChild Protection serviceの見直しがあり、システムの改善が図られていましたが、残念ながら今回のBaby Pの虐待死を防ぐことができなかったことが、Child Protection Serviceのシステム、および教育体制への批判が増大した理由の一つです。
　Social workerたちへの批判が高まる中、彼らの仕事への無理解や援助の乏しさも挙げられています。

　多くの記事が、地域の行政サービスとしてどうやって子供を守るかというところに集中していますが、どういった理由が虐待する親を生み出してしまうのか、という議論がないのが気になります。虐待する人がいるのは仕方がないから、そこから子供をどうやって守るか、という議論に見えて仕方ありません。

　驚くべきことに、先進国の一つであるはずのUKでは、約3人に1人の子供が貧困の中で生活しているというreportがあります。
　End Child Poverty
　http://www.endchildpoverty.org.uk/
　Joseph Rowntree Foundation
　http://www.jrf.org.uk/child-poverty/default.asp

　貧困と低いEducation levelはリンクしていることが明らかとなっており、低いEducation levelは就職の上で不利となり、貧困の輪から抜け出すことができません。前首相のブレアさんは、2010年までに子供の貧困をなくすという政策を打ち出していますが、あと2年で390万人いるとされる貧困の中に生きる子供たちへの対策を打ち出すのは、この不景気が直撃したUKでは、かなり難しいだろうなぁ。。。

　先進国の子供たちの状況を知る上で、UNICEFの以下のレポートが参考になります。
　An overview of child well-being in rich countries　（UNICEF 2007)
　A comprehensive assessment of the lives and well-being of children and adolescents in the economically advanced nations
　http://www.unicef-irc.org/publications/pdf/rc7_eng.pdf
　
　日本に貧困はない、と思っているのは、恵まれた環境にいる人に事実が見えなくなっているだけのような気がします。レポートによれば、日本の0-15歳の約15%は、平均収入以下の家庭で暮らしています。（がっかりなのは、日本のデータが多くの場合欠落していること。つまり、現状すらわかっていないということ。現状調査＝測定ができなければ、改善は難しい。）

　医師、医療者は政策には直接関係ないという声もよく聞きますが、患者さんは（自分たちも）国の政策の中で生活をし、問題を抱えて目の前にやってくるわけで、情勢や政策が見えていなければ、本当のサポート、あるいは状況改善のための手立てを取ることは難しいのではないかと思います。

Organic Food

　UKに来てからしばらくは、とにかく食費を安く！と思って、スーパーでもとにかく安いものを！と買っていました。
　が、一度Organicのmilk（こちらには、牛乳、スキムミルク、スキムと牛乳のハーフ＆ハーフという3種類があります）を買ったら、断然おいしい！

　で、それからは、なるべくOrganic foodを買うようになりました。
　値段は大体10%上乗せくらいになりますが、自分の体への投資だと思えば安い！？

　UKでは普通のスーパーマーケット（Tesco, Marks&Spencer, Sainsburyなど）でも、たくさんの種類のOrganic Foodを扱っています。
　乳製品、精肉、野菜、果物、パスタ、パン、ワイン、お菓子などなど。
　パスタやパンでは、
　
　Organic foodのかなりの割合が、UK内の生産者からのもので、不必要なコスト（輸送費、貯蔵場所、冷蔵など）が省かれていると思われますし、どっちにしても地球にやさしそうです。

　検索してみると、UKにはSoil Associationという団体があり、1946年（第二次世界大戦の直後！）から活動をしているようです。
　このページには、UKの各スーパーマーケットがどれくらいOrganic foodを扱っているか、その障害となっているものは何か、などを分析してレポートしています。
　
　Shopping survey

　ここ数年で、Organic foodの売り上げが伸びているようです。
　地元で採れた旬のものを新鮮なうちに頂く、というのが、もっと広がって行ったらいいなと思います。

　以前住んでいた千葉の房総では、農家の軒先で採れたての野菜を買い、海岸線沿いの魚屋さんでは美味しい干物が安く手に入り、地元特産のお米を買うことができていました。　つくづく、そういう文化は大切にした方がいいようなぁと思います。生産者の皆様に、感謝感謝です。

良く見る疾患、 各科専門医との関係

　今日でSummer timeが終了しました。
　ということで日本との時差が1時間のびたということですね。

　さて、現在私はGPとしてLondonで働いているわけなんですが、日本にいたときよりもはるかにバラエティーに富んだ症状を抱えた患者さんたちがいらっしゃっています。

　いわゆる風邪などの上記道炎の次に、最も多いのは、おそらく皮膚疾患。
　UKに来て、えらく乾燥した気候に、湿度の高い環境で育ってきた日本人の皮膚は負けてしまうようです。
　乾燥してるなーと思っているうちに、皮膚がカサカサしてきて、寝ている間などに首や足をかきむしって、気付いたら湿疹になっていたり、悪くするとトビヒのようになってしまい、「なかなか治らない」と、クリニックにいらっしゃいます。

　多くの方は、ステロイドとがっちり保湿剤を使ってもらう事で良くなりますが、もともとアトピー性皮膚炎をもっているような方は、なかなか湿疹がよくなりません。
　入浴後の保湿剤でも改善しない時には、バスタブに入浴用オイルなどを使ってもらいます。

　次は、尿路感染でしょうか。
　女性の膀胱炎症状を訴えて来られる方が、実に多い。そして、培養では、Amoxicillin耐性のE.coliが半数ほどを占めています。
　日本では、患者さんが泌尿器科に行っていたからなのか、あまり患者さんの数として多いように感じませんでしたが、この数週間はおそらく毎日診察している気がします。
　これも、乾燥による体の脱水も影響しているのかもしれません。
　多くは女性なので、この機会にPap smear（子宮頚がん検診）を勧め、Safer sexについてなども話をします。
　また、閉経後の方で繰り返すような方には、Estrogen creamなどの代替療法を紹介しつつ、性交痛や不正出血の有無、腹圧性尿失禁の有無などについても話をしていきます。
　性にまつわることや婦人科のことも、話を勧めていくうちに患者さんの方からどんどん質問が出てきます。「こうした話はタブー」と思っているのは、医療者側なのかもしれません。
　
　さらには、外耳炎。これも、日本なら耳鼻科に行くので、内科のクリニックで良く見るものではなかった気がします。
　点耳薬で改善する人が多い中で、「毎日耳かきしないとだめなんです！」という方が意外に多く、かなり繰り返しています。

　こうした、いわゆるマイナー科の患者さんが多いです。
　他にも、打撲や骨折、捻挫なども多いですね。
　こちらに来て、「家庭医ってかんじー」と思うことが多いです。

　そんな中で、治療に反応がいまいちな場合、あるいは、重症で専門治療が必要と判断した際には、各科の専門医に紹介になります。
　私のいるクリニックはPrivateなので、Private Hospitalの各科専門医を紹介することになります。多くの方は、旅行者保険に入られているので、ほぼカバーされているようです。
　NHSの専門医の紹介であれば、おそらく数カ月は待つことになるであろうものでも、1-2週間で診てもらえます。
　ちょっと難渋なのは、紹介状を英語で書かなきゃならないことですが、、、

　UKの作法なのか、あるいはPrivate Hispitalの専門医だからなのか、紹介をするときちんと報告書が帰ってきます。最初の報告書には、患者さんの既往から現病歴、診察での所見、そして今後の方針が書かれています。
　しかも、ほとんどの先生方は、診察の度に患者さんの状態や症状の変化、方針の変更、手術記録などを報告してくださいます。

　これが、実に勉強になる。自分の振り返りには、もってこいなのです。

　自分の見立てや処置は正しかったか
　患者さんがどのような経過をたどるのか
　どういった身体所見をとるべきだったのか
　そして
　さまざまな症状や状態を英語で記載するときの実例として参考になるのです。

　こうした各科専門医からの詳細にわたる報告が受けられるというのは、Primary Careを担っていく上での重要な点でもあります。だって、その後どうなったのか、本当に気がかりですし、また次に同じような患者さんに出会った時に、教訓が生かされます。

　UKでは、GPのクリニックが、地域で暮らす方の最初に足を運ぶ医療機関として定められているため、完全なかかりつけ制度になっています。ですから、専門医でどのような治療が行われ、どのような経過をたどったのかをGPが把握できるように報告書を書くことが、礼儀なのかもしれません。

　日本では、各科専門医に紹介すると、患者さんが戻ってこなくなることが多かったように思います。それは、専門医でもかかりつけ医として継続的に治療することが日常であり、また、患者さんの専門医志向がそうさせているのかもしれません。
　ただ、Primary Careを担うものとしては、日本でも、経過のすべてにわたって詳細にわたる報告書が専門医から届く制度が整備されたら、患者さんとも、各科専門医とも、非常に良好な関係が作れるのではないかと思います。
　それには、報告書を書く時間、というのを確保できるような働き方を作り出さないといけないですね。

　日本でも、総合医・家庭医を専門医として確立すべく、厚労省の様々な審議会で議論が重ねられ、医学会も動き出しています。
　厚労省では、医療における安心・希望確保のための専門医・家庭医（医師後期臨床研修制度）のあり方に関する研究班で議論が始まりました。
　他にも、以下の審議会などで、家庭医に関する資料を読むことができます。

　「安心と希望の医療確保ビジョン」第６回会議議事録
　第５回 医道審議会医道分科会診療科名標榜部会
　医師の需要に関する検討会
　
　また、プライマリケアを担う医療者の学会である、日本家庭医療学会、日本プライマリ・ケア学会、日本総合診療医学会は、数年以内に合併をするために議論が重ねられています。
　専門医制度を生み出すだけでなく、患者さんと各科専門医との良好な関係を築き、患者さんと各科専門医から信頼されるに足る能力を身につけ、それを研鑽し続ける制度も、同時に必要になってくるように思います。
　専門医を作りました、はい、終了　な、わけではありませんから。

　日本には、日本の医療文化に合ったPrimary care専門医制度が必要でしょう。
　世界には、家庭医を専門医に位置づけて、長い歴史をもった国々がたくさんあります。成功も失敗も、学ぶことができます。日本の家庭医制度の確立のために、UKから沢山持ち帰れるような学びを、今後も続けていきたいです。

Jack-O'-Lantern!

　そろそろハロウィーンですね。
　ショーウィンドーが、もっとハロウィーンぽくなるのかなぁと思っていましたが、そうでもないみたい。　ちょっと残念。　クリスマスに期待。

　さて、いつか「カボチャ提灯：Jack-O'-Lantern」を作りたいと思っていたのですが、町中のスーパーに山ほどカボチャが積み上げられて売られていたので、チャレンジしてみました！

　

　いかがでしょう？　「あははははー」って聞こえてきそう。

　日本の食用カボチャとは違って、Lantern用のカボチャは中がスカスカで、スプーンで簡単に中身を削れます。

　＜作り方！＞

１）形の良い、顔がちゃんと作れるくらいのカボチャを選ぶ。

２）小さなナイフなどでヘタのところを丸くくりぬく。　あとで蓋にできるように、空気穴をあけておく。

３）中のタネとワタ（ふわふわした種の周りのもの）を、スプーンを使って壁からこそぎ落とす。

４）壁の厚さが1cm位になるまで、ゴリゴリと削りだす。

５）ボールペンなどで、顔の輪郭をちょっと小さめに書く。

６）慎重に、顔の輪郭をナイフでくりぬく。

７）小さなローソクを入れて、はい！出来上がり！

　このカボチャは、クリニックの正面にでも飾ってもらうことにしましょう！
　んー、1つじゃさみしいから、家族分、あと2つ3つ作ろっかなー。